Họ và tên: ……………………………………….Tuổi:…………Giới:………Nghề nghiệp:…………………
Địa chỉ:…………………………………………..Chẩn đoán:………………..Ngày làm:……………………..
Hãy đọc mỗi câu và khoanh tròn vào các số 0, 1, 2 và 3 ứng với tình trạng mà bạn cảm thấy trong suốt một tuần qua. Không có câu trả lời đúng hay sai. Và đừng dừng lại quá lâu ở bất kỳ câu nào.
Mức độ đánh giá:
0 Không đúng với tôi chút nào cả
1 Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng
2 Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng
3 Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng
| S | 1. | Tôi thấy mình hay bối rối trước những việc chẳng đâu vào đâu | 0 1 2 3 |
| A | 2. | Tôi bị khô miệng | 0 1 2 3 |
| D | 3. | Tôi dường như chẳng có chút cảm xúc tích cực nào | 0 1 2 3 |
| A | 4. | Tôi bị rối loạn nhịp thở (thở gấp, khó thở dù chẳng làm việc gì nặng) | 0 1 2 3 |
| D | 5. | Tôi dường như không thể làm việc như trước được | 0 1 2 3 |
| S | 6. | Tôi có xu hướng phản ứng thái quá với mọi tình huống | 0 1 2 3 |
| A | 7. | Tôi có cảm giác bị run (tay, chân…) | 0 1 2 3 |
| S | 8. | Tôi thấy khó thư giãn được | 0 1 2 3 |
| A | 9. | Tôi đã rơi vào sự việc khiến tôi rất lo lắng và tôi chỉ dịu lại khi sự việc đó đã qua đi | 0 1 2 3 |
| D | 10. | Tôi thấy mình chẳng có gì để mong đợi cả | 0 1 2 3 |
| S | 11. | Tôi khá dễ bị bối rối | 0 1 2 3 |
| S | 12. | Tôi thấy mình đang suy nghĩ quá nhiều | 0 1 2 3 |
| D | 13. | Tôi cảm thấy buồn chán, trì trệ | 0 1 2 3 |
| S | 14. | Tôi thấy mình không thể kiên nhẫn được khi phải chờ đợi | 0 1 2 3 |
| A | 15. | Tôi thấy mình gần như bị ngất | 0 1 2 3 |
| D | 16. | Tôi mất hứng thú với mọi việc | 0 1 2 3 |
| D | 17. | Tôi cảm thấy mình chẳng đáng làm người | 0 1 2 3 |
| S | 18. | Tôi khá dễ phật ý, tự ái | 0 1 2 3 |
| A | 19. | Tôi bị đổ mồ hôi dù chẳng vì làm việc nặng hay do trời nóng | 0 1 2 3 |
| A | 20. | Tôi hay sợ vô cớ | 0 1 2 3 |
| D | 21. | Tôi thấy cuộc sống chẳng có gì đáng giá cả | 0 1 2 3 |
| S | 22. | Tôi thấy khó mà thoải mái được | 0 1 2 3 |
| A | 23. | Tôi thấy khó nuốt | 0 1 2 3 |
| D | 24. | Tôi dường như chẳng có chút cảm xúc tích cực nào | 0 1 2 3 |
| A | 25. | Tôi bị rối loạn nhịp thở (thở gấp, khó thở dù chẳng làm việc gì nặng) | 0 1 2 3 |
| D | 26. | Tôi cảm thấy chán nản, thất vọng | 0 1 2 3 |
| S | 27. | Tôi dễ cáu kỉnh, bực bội | 0 1 2 3 |
| A | 28. | Tôi thấy mình gần như hoảng loạn | 0 1 2 3 |
| S | 29. | Sau khi bị bối rối tôi thấy khó mà trấn tĩnh lại được | 0 1 2 3 |
| A | 30. | Tôi sợ phải làm những việc tuy bình thường nhưng trước đây tôi chưa từng làm | 0 1 2 3 |
| D | 31. | Tôi không thấy hào hứng với bất kỳ việc gì nữa | 0 1 2 3 |
| S | 32. | Tôi thấy khó chấp nhận việc đang làm bị gián đoạn | 0 1 2 3 |
| S | 33. | Tôi sống trong tình trạng căng thẳng | 0 1 2 3 |
| D | 34. | Tôi thấy mình khá là vô tích sự | 0 1 2 3 |
| S | 35. | Tôi không chấp nhận được việc có cái gì đó xen vào cản trở việc tôi đang làm | 0 1 2 3 |
| A | 36. | Tôi cảm thấy khiếp sợ | 0 1 2 3 |
| D | 37. | Tôi chẳng thấy có hy vọng gì ở tương lai cả | 0 1 2 3 |
| D | 38. | Tôi thấy cuộc sống vô nghĩa | 0 1 2 3 |
| S | 39. | Tôi dễ bị khích động | 0 1 2 3 |
| A | 40. | Tôi lo lắng về những tình huống có thể làm tôi hoảng sợ hoặc biến tôi thành trò cười | 0 1 2 3 |
| A | 41. | Tôi bị run | 0 1 2 3 |
| D | 42. | Tôi thấy khó bắt tay vào công việc | 0 1 2 3 |
Cách tính điểm
Điểm của Trầm cảm, Lo âu và Stress được tính bằng cách cộng điểm các đề mục thành phần, rồi nhân hệ số 2.
| Mức độ | Trầm cảm
D |
Lo âu
A |
Stress
S |
| Bình thường | 0 – 9 | 0 – 7 | 0 – 14 |
| Nhẹ | 10 – 13 | 8 – 9 | 15 – 18 |
| Vừa | 14 – 20 | 10 – 14 | 19 – 25 |
| Nặng | 21 – 27 | 15 – 19 | 26 – 33 |
| Rất nặng | ≥28 | ≥20 | ≥34 |
Bài viết liên quan
